人間ドックWEB予約

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こちらの予約フォームは、人間ドックコース予約専用のものです。
(人間ドック以外のご予約は、お電話にて承っております。) 
人間ドックのご予約をご希望の方は、必要事項を記入の上送信してください。

このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。
送信後に、当センターより確定のご連絡をさせていただいてから予約完了となりますので、ご了承ください。

【注意】

・必須の付いている項目は必ずご記入ください。
・確定のご連絡まで、お時間をいただく場合がありますので、ご了承ください。
・診療内容に関することはお答えすることはできません。
・個人情報については、プライバシーポリシーをご確認ください。
※脳ドック希望の方は事前の問診が必須となりますのでお電話にてご連絡させて頂きます。

  • 受診者の診察券登録番号
    (石心会共通診察券をお持ちの方)
  • 受診者の氏名
  • フリガナ
  • サマ
  • 受診者の性別
  • 受診者の生年月日
  • 健康保険組合の補助を利用
  • 組合名称
  • 会社名
  • 保険証の記号
  • 保険証の番号
  • 保険続柄
  • 郵便番号
  • ご住所
  • 希望の連絡方法
  • ※確認事項がある方は健診センターよりご連絡いたします。

  • 電話番号
  • メールアドレス
  • 希望の連絡時間
  • コース




  • オプション








  • 血液検査オプション








  • 女性用オプション
    ※土曜日の子宮がん検診は男性医師対応
  • 乳がん検診(マンモグラフィ)※40歳以上
    乳がん検診(乳房超音波)
    乳がん検診(マンモグラフィ+乳房超音波)※40歳以上
    子宮頚がん検診
    子宮頚体がん検診※50歳以上推奨
  • 食事のアレルギーの有無
  • 結果説明
  • 自由記入欄