人間ドック予約状況の確認

人間ドックWEB予約

人間ドックはこちらの予約フォームから必要事項を記入の上、送信してください。
このお申し込みが完了いたしましても、予約の確定ではありません。
送信後、確認のため電話させていただいてから予約完了となります。

【注意】

  • ・必須の付いている項目は必ずご記入ください。
  • ・回答まで、3~4日お時間をいただく場合がありますので、ご了承ください。
  • ・診療内容に関することはお答えすることはできません。
  • ・個人情報については、プライバシーポリシーをご確認ください。

検査希望日

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ご連絡可能時間帯 必須  午前 午後 (送信後、確認のため電話させていただきます。)

コースについて

コース
オプション
血液検査オプション
女性用オプション
消化器系検査 必須

消化器系検査は必須検査項目のため、いずれか1つ お選 びください。
※「胃カメラ」は混み合っているため、
お選びいただいた希望日の変更をお願いする場合がございます。
あらかじめご了承ください。
※「脳卒中+認知症コース」の方は、胃検査はありません。

当日仮結果説明 必須

※「脳卒中+認知症コース」の方は、当日結果説明はありません。

これより以下の項目はわかる方のみご記入ください。
必須入力ではありません。

保険証

保険証
組合名称
会社名
保険証の記号
保険証の番号
保険続柄

その他

同行者 (一緒に検査をする方がいる場合は、氏名と人数を記入してください)
備考 (不明点や質問があれば記入してください)

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